記者 劉彩霞

    通訊員 劉 旭

    為貫徹落實(shí)我市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)，全面推動(dòng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升專項(xiàng)行動(dòng)走深走實(shí)取得成效，日前，市衛(wèi)健委專門印發(fā)相關(guān)文件，將市骨科醫(yī)院（漯河醫(yī)專二附院、漯河市立醫(yī)院）提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量的主要做法轉(zhuǎn)發(fā)給各縣區(qū)衛(wèi)健委、市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)以供在實(shí)際工作中借鑒參考。

    多年來，市骨科醫(yī)院（漯河醫(yī)專二附院、漯河市立醫(yī)院）積極探索病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升的方法和路徑，將單一的歸檔病歷終末質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)檫\(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量全流程質(zhì)控+終末質(zhì)控，雙管齊下，環(huán)節(jié)先行，促進(jìn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量持續(xù)提升。該院連續(xù)3年在全國三級(jí)公立醫(yī)院績效考核中取得B++成績，排名位居全省前列。

 

    加強(qiáng)病歷質(zhì)量制度建設(shè)

 

    針對(duì)在病案質(zhì)量管理中如何幫助醫(yī)師書寫高質(zhì)量病歷，如何調(diào)動(dòng)醫(yī)師規(guī)范書寫病歷的積極性，作為市臨床病案質(zhì)控中心牽頭單位，市骨科醫(yī)院制訂下發(fā)了一系列加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理的制度文件，為該院進(jìn)行運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量日?？刂铺峁┮罁?jù)，也為臨床醫(yī)生書寫病歷、科室質(zhì)控小組進(jìn)行一級(jí)質(zhì)控、醫(yī)務(wù)科及病案室進(jìn)行院級(jí)質(zhì)控提供遵循。另外，根據(jù)日常質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題和上級(jí)衛(wèi)生行政部門提出的新要求，在每月的通報(bào)中新增整改措施，對(duì)現(xiàn)行制度中不完善、不符合行業(yè)管理要求的條款進(jìn)行補(bǔ)充和更新，使質(zhì)量管理制度持續(xù)發(fā)揮指導(dǎo)性作用。“在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，我們采取措施破解一級(jí)質(zhì)控難題，督促醫(yī)師依法、及時(shí)、規(guī)范書寫病歷，督促科室質(zhì)控小組嚴(yán)格質(zhì)控病歷，持續(xù)提升病歷質(zhì)量，順利完成國家和省質(zhì)控中心下達(dá)的病案管理專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，幫助醫(yī)院在公立醫(yī)院績效考核中取得好成績。”市臨床病案質(zhì)控中心主任委員、市骨科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任李愛琴說。

    該院在病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理制度中，明確規(guī)定了院、科兩級(jí)質(zhì)控組織的職責(zé)和工作任務(wù)，細(xì)化了病歷內(nèi)涵質(zhì)量考核細(xì)則及績效獎(jiǎng)懲辦法，要求院、科兩級(jí)質(zhì)控組織對(duì)運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行全流程、全要素日常質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)科每天核查一級(jí)質(zhì)控的工作質(zhì)量，并按時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)入院8小時(shí)、入院24小時(shí)、出院24小時(shí)、圍手術(shù)期、手術(shù)當(dāng)日運(yùn)行病歷質(zhì)量等進(jìn)行質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題實(shí)時(shí)反饋并要求24小時(shí)內(nèi)整改。每周，該院醫(yī)務(wù)科匯總本周質(zhì)控中存在的問題，由業(yè)務(wù)院長在中層會(huì)上通報(bào)，對(duì)病歷質(zhì)量存在突出問題的科室主任點(diǎn)名批評(píng)，并提出整改要求；每月，醫(yī)務(wù)科將質(zhì)控詳細(xì)記錄通報(bào)全院，并落實(shí)績效獎(jiǎng)懲。

    在院、科多層級(jí)聯(lián)動(dòng)監(jiān)管下，運(yùn)行病歷質(zhì)量實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)質(zhì)控，病歷質(zhì)量分析周期縮短到一周，確保了病歷質(zhì)量問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、整改，促使運(yùn)行病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)，歸檔病歷甲級(jí)率多年來持續(xù)保持在99%以上。在2023年全市“百佳病案”評(píng)選活動(dòng)中，市骨科醫(yī)院提交了31份病歷，其中26份被評(píng)為優(yōu)秀病案，病歷優(yōu)秀率達(dá)84%，位居全市第一。

 

    實(shí)現(xiàn)全員全流程病歷質(zhì)量管理

 

    如何將病歷質(zhì)控工作更好地落實(shí)到臨床科室中？市骨科醫(yī)院通過摸索，不斷改進(jìn)方式方法。目前，該院臨床科室采取配置住院總醫(yī)師方式協(xié)助科主任進(jìn)行病歷質(zhì)量管理，科主任以下所有醫(yī)師按職稱由高到低輪流擔(dān)任住院總醫(yī)師，時(shí)間不得少于一年。有住院總醫(yī)師工作經(jīng)歷者可優(yōu)先晉升高一級(jí)職稱。8年來，該院已有90%以上的醫(yī)師至少有一年病歷質(zhì)控工作經(jīng)歷，為實(shí)現(xiàn)全員質(zhì)控打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。該院醫(yī)務(wù)科作為主管部門，配置4名專職質(zhì)控醫(yī)師，負(fù)責(zé)日常運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控及質(zhì)控輔助人員帶教工作。另外，該院還安排當(dāng)年招聘的碩士及以上學(xué)歷研究生優(yōu)先到醫(yī)務(wù)科進(jìn)行輪訓(xùn)，專職從事運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量院級(jí)質(zhì)控工作。所有新招聘醫(yī)師在正式上崗前均參加過病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控的實(shí)操工作，醫(yī)師規(guī)范書寫病歷的基本技能得到明顯提升。2023年，該院醫(yī)務(wù)科、病案室、病案質(zhì)控中心共派6人參加河南省病案質(zhì)控中心舉辦的編碼培訓(xùn)班，1人到北京協(xié)和醫(yī)院（國家病案質(zhì)控中心主委單位）進(jìn)修病案管理專業(yè)。該院每年有40名至50名臨床醫(yī)師從事運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量每日質(zhì)控工作，所有一線醫(yī)師每周至少參與一次病歷質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)了全員全流程質(zhì)量管理的目標(biāo)，明顯改善了因?qū)Ｂ氋|(zhì)控醫(yī)師配置不足導(dǎo)致的質(zhì)控不及時(shí)、不全面及病歷質(zhì)量不能持續(xù)提升的現(xiàn)狀。另外，醫(yī)師們通過參與質(zhì)控工作，充分認(rèn)識(shí)到了醫(yī)務(wù)科、病案室進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理的重要性，從而使他們的相關(guān)工作能力得到明顯提升。

    近年來，該院組織開展了全體醫(yī)師三基培訓(xùn)、新進(jìn)醫(yī)師培訓(xùn)、住院總醫(yī)師培訓(xùn)、入職5年以下青年醫(yī)師培訓(xùn)、深入科室巡回醫(yī)護(hù)全員培訓(xùn)等。2023年9月至12月，共完成醫(yī)療質(zhì)量安全18項(xiàng)核心制度巡回醫(yī)護(hù)全員培訓(xùn)100余場，總時(shí)長達(dá)400多個(gè)小時(shí)。在院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、臨床科主任的共同努力下，院內(nèi)病歷內(nèi)涵質(zhì)量持續(xù)提升。

    市骨科醫(yī)院始終認(rèn)真貫徹落實(shí)國家衛(wèi)健委和河南省衛(wèi)健委每年下發(fā)的年度病歷質(zhì)量提升目標(biāo)文件。2023年，該院重點(diǎn)對(duì)6項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行強(qiáng)化管理，取得了明顯成效，運(yùn)行病歷及歸檔病歷質(zhì)量指標(biāo)均有明顯提升。在河南省病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)中，市骨科醫(yī)院病歷質(zhì)量6項(xiàng)指標(biāo)排名全省第二，國家下達(dá)的3項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)100%，省級(jí)2項(xiàng)指標(biāo)與2022年同比明顯提升。

    質(zhì)量管理永遠(yuǎn)在路上。提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量不僅是提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的現(xiàn)實(shí)要求，也是醫(yī)院整體實(shí)力的綜合體現(xiàn)，更是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)的必然要求。下一步，市骨科醫(yī)院將持續(xù)發(fā)力，形成機(jī)制明晰、運(yùn)行順暢的病案質(zhì)量管理體系，搭建開放、共享、共同進(jìn)步的病歷質(zhì)量管理交流平臺(tái)，不斷提高群眾看病就醫(yī)滿意度。

責(zé)編：瘦馬 編審：陳向黨  終審：王崢