附件:
漯河市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員申請表
姓 名 |
性 別 |
相片 (電子版) |
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出生日期 |
民 族 |
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政治面貌 |
健康狀況 |
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是否有違法違紀(jì)記錄 |
是否在職 |
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聯(lián)系電話 |
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身份證號碼 |
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工作單位及職務(wù) |
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家庭住址 |
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學(xué) 歷 |
畢業(yè)院校及專業(yè) |
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報名人員誠信聲明 |
本人承諾: 本表上所填寫內(nèi)容真實、有效,本人自愿配合醫(yī)療保障行政部門,秉持公正,依法開展醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作。
承諾人: 年 月 日 |