民生社會事業(yè)一直是黨和國家的心頭大事。為貫徹落實好中央金融工作會議精神，助力健全廣州市多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險”）廣東省廣州市分公司以解決老百姓的“急難愁盼”為目標(biāo)，積極參與廣州市政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)補(bǔ)充健康保險“穗歲康”，堅定不移地守護(hù)普羅大眾的美好生活，切實發(fā)揮好保險業(yè)經(jīng)濟(jì)“減震器”和社會“穩(wěn)定器”功能。
“穗歲康”是一款城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，它堅持“政府指導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作，人群普惠、自愿參保，待遇多層、銜接醫(yī)保”的基本原則。其特點(diǎn)可概括為“三統(tǒng)一、兩銜接、一開放”。“三統(tǒng)一”指的是“由政府牽頭統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一保障水平”；“兩銜接”指“待遇保障與醫(yī)保相銜接、經(jīng)辦服務(wù)與醫(yī)保相銜接，實現(xiàn)‘一站式’結(jié)算”；“一開放”指“開放職工醫(yī)?？▊€人賬戶支付保費(fèi)”。這項惠民業(yè)務(wù)有效減輕了人民群眾自費(fèi)醫(yī)療的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效遏制了群眾因病致貧、因病返貧的局面。
廣覆蓋，利民生
“穗歲康”適用參保對象廣泛，涵蓋廣州市職工、居民等基本醫(yī)保參保人員、本市戶籍人員、持有《廣東省居住證》且居住登記時間連續(xù)滿1年的人員、見義勇為人員、南沙區(qū)港澳居民及高端人才。不限既往史、不限年齡、不限職業(yè)、無等待期，可按照自愿參保原則選擇參加“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險，實現(xiàn)政策的普惠性。2023年，在市醫(yī)保局與市民政局共同推進(jìn)促成下，中國人壽壽險廣州市分公司聯(lián)合市慈善總會，由騰訊微信支付出資500萬元，對廣州市符合條件的低保低收入困難群眾進(jìn)行資助，廣州市內(nèi)的困難弱勢群體可通過“一分錢”參保“穗歲康”，對于免賠額以上規(guī)定范圍內(nèi)費(fèi)用報銷比例為50%-100%，有效保障了人民群眾的高額醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)能力，提升生活質(zhì)量和幸福感。
2023年度項目參保人數(shù)達(dá)367.7萬人，投保率超過廣州市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)的28%，全年賠付16.7萬人次、賠款超5億元。其中，為I型糖尿病患者特殊醫(yī)用耗材賠付891人次、289.7萬元，為重度精神分裂癥患者使用長效針劑賠付15212人次、363.5萬元，為罕見病患者賠付4874人次、2448.4萬元。項目賠付率、群眾受益率、資金使用效率等指標(biāo)評價均位居全國同類型商業(yè)補(bǔ)充健康保險項目的前列，切實為廣州地區(qū)人民群眾撐起“惠民保護(hù)傘”。
強(qiáng)服務(wù)，暖民心
“穗歲康”的推進(jìn)是普惠金融的創(chuàng)新突破，除了個人現(xiàn)金支付（微信、銀聯(lián)、支付寶、POS機(jī)）等付款渠道，還首次實現(xiàn)了職工醫(yī)?？▊€人賬戶開放購買商業(yè)補(bǔ)充健康保險，職工醫(yī)保參保人可以使用個人賬戶結(jié)余資金繳納本人及其直系親屬的保費(fèi)，盤活醫(yī)?？ǔ恋碣Y金的“共享藍(lán)圖”，實現(xiàn)家庭共享共濟(jì)，讓廣大職工醫(yī)保個人賬戶里的錢“活起來”，提高醫(yī)保卡個人賬戶資金使用效率，得到社會一致好評。參保人近六成選擇醫(yī)?？▊€人賬戶資金為自己或家人繳納保費(fèi)。同時，“穗歲康”實現(xiàn)了商業(yè)保險與醫(yī)保“一站式”結(jié)算，參保人無需先行墊付費(fèi)用，真正實現(xiàn)數(shù)據(jù)多跑路、老百姓少跑腿。據(jù)統(tǒng)計，“穗歲康”一站式理賠金額占總賠付金額的95%，切實滿足了客戶需求，優(yōu)化了保險服務(wù)體驗。
多保障，解民憂
“穗歲康”從滿足群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的問題入手，主要涵蓋住院、門診特定病種、普通門（急）診和特定被保險人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)人膫€層次的補(bǔ)助待遇：待遇一為住院和門診特定病種醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)保報銷后個人自付費(fèi)用補(bǔ)償；待遇二為住院醫(yī)保目錄范圍外的合規(guī)自費(fèi)藥品費(fèi)用和檢驗檢查費(fèi)用補(bǔ)償；待遇三為普通門（急）診醫(yī)保目錄范圍外的合規(guī)自費(fèi)藥品費(fèi)用補(bǔ)償；待遇四為特定人群醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，不設(shè)免賠額，具體為18周歲及以下1型糖尿病患者使用胰島素泵及其相關(guān)耗材費(fèi)用補(bǔ)償、指定精神分裂癥患者使用長效針劑費(fèi)用補(bǔ)償、見義勇為人身傷害醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償、指定病種篩查費(fèi)用補(bǔ)償。
2023年度“穗歲康”最高單人賠付金額累計達(dá)110.3萬元，獲賠年齡最小的為2022年12月出生的寶寶，獲賠年齡最大的為104歲的老壽星，整體為獲賠人員減輕個人負(fù)擔(dān)率超38%，進(jìn)一步滿足了廣州市民醫(yī)療保障需求。
“穗歲康”項目是中國人壽壽險廣州市分公司助力“健康中國”建設(shè)，也是參與建立健全多層次普惠共享的醫(yī)療保障制度體系的有力實踐，對實現(xiàn)社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險無縫對接具有重要意義。2021年至2023年度，“穗歲康”項目累計參保人數(shù)達(dá)1118.4萬人，賠付金額達(dá)16億元。中國人壽壽險廣州市分公司通過逐年擴(kuò)大參保覆蓋范圍、不斷提升保障能力、持續(xù)優(yōu)化服務(wù)水平，實現(xiàn)產(chǎn)品創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新、管理高效，有效滿足了困難群眾的就醫(yī)需求，進(jìn)一步織密了民生保障網(wǎng)。
未來，中國人壽壽險公司將堅守“服務(wù)國家發(fā)展大局 守護(hù)人民美好生活”的初心使命，堅定扛起國有大型金融保險企業(yè)的責(zé)任擔(dān)當(dāng)，推動和擴(kuò)大政策性健康險業(yè)務(wù)覆蓋面，向人民群眾交出一份有成色、有亮色的普惠金融新答卷。
責(zé)編：翟柯 編審：陳向黨 終審：王崢
